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    张某诉某公司人身保险合同纠纷案
    作者:山东舜鸿律师事务所 鞠朝娟、李忠青 发布于:2017/1/18 9:31:50 点击量:

    ?【案情简介】

    2013年5月13日,原告张某妻子在被告某公司投保阳光人寿金世福终身寿险(万能型)、阳光人寿附加万能重大疾病保险C款、阳光人寿附加账户式意外伤害保险、阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险A款。被告某公司以格式合同予以承保,合同生效日为2013年5月15日,被保险人为原告张某。

    2013年12月29日18:30左右,原告张某骑车沿卢楼村东边路边上由西向东行驶过程中,遇到三个并排行走的老太太,由于夜色已黑没有路灯,发现行人时为时已晚,原告张某为躲避走在路中间的老太太采取紧急刹车时摔倒在地,致使原告张某急性开放性重型颅脑损伤等严重后果,经住院治疗,目前仍在昏迷中,自主生活能力完全丧失。后原告张某的妻子向被告某公司要求支付保险金,被告拒不赔付,诉至法院,请求依法判令被告向原告支付保险金19万元。

    被告某公司辩称,对于双方之间存在保险合同关系及发生保险事故均无异议,但原告张某严重违反国家法律规定导致事故的发生属于保险公司免责的范围,被告某公司不应承担赔偿责任。

    【承办过程】

    2015年3月初,原告张某的妻子找到我们律所,向我们陈述了一下案件的基本情况,我们了解到 2014年7月其向法院提起过诉讼,但是开庭结果并不理想,而且经多方打听,胜诉的机率并不高,于是2014年11月主动向法院申请撤诉。张某成了“植物人”,事故发生后为救治张某家里已负债累累,迫于生活压力,张某的妻子决定再做最后一搏。于是找到我们律所,希望利用我们的专业知识维护自己的合法权益。

    接受委托后,我们认真听取张某妻子的详细叙述,我们了解到某公司拒不赔付的原因是张某系无证驾驶,属于被告某公司免责的范围。张某妻子的一句话引起了我们的注意,她说直到找保险公司理赔时他们才知道有免责条款这一说,投保时并没有人向他们说明。因此,我们认为本案的突破口在于保险合同中的免责条款的效力,如果我们能够证实免责条款无效,那么保险公司就应当予以赔付。有了这个突破口,我们找到了保险业务员艾某,希望她能够出庭作证。对于张某的遭遇艾某也非常同情,其同意实事求是的向法院陈述订立保险合同的过程。在庭审中,艾某的证人证言证实在订立保险合同时并未附上相关保险条款,也没有对免责条款进行提示和说明。

    【代理意见】

    保险人没有向投保人说明合同的内容,对于保险合同中最为重要的免责条款更没有进行说明。免责条款对被保险人依法不能生效。根据保险法第17条及保险法解释二第11条、山东省高级人民法院关于印发审理保险合同纠纷案件若干问题意见(试行)通知第11条之规定,免责条款的生效条件是保险人尽到了提示义务和明确说明义务。

    第一,保险人没有尽到法律所规定的提示义务。保险人仅仅在保险合同中印有免责条款并以加粗的字体予以提示,但是并未“在保单、保险单、或者其他保险凭证上”以明显标志作出提示,保险合同条款中的提示不同于法律规定的“在投保单、保险单或其他保险凭证上”的提示,也没有对全部免责条款单独印刷。所以,被告没有尽到法律上所规定的提示义务。

    第二,保险人没有尽到明确说明义务。保险人仅仅在人身保险投保提示书第三条“请您详细了解保险合同的条款内容”中提到让投保人“重点关注责任免除”,在保险合同第3页阅读指引中提醒投保人仔细阅读条款,这些内容都是提示投保人去阅读条款,都不是对免责条款的“概念、内容及其法律后果的解释说明”。电话回访只是问投保人是否了解责任免除条款,电话回访本身不是保险人对免责条款的“概念、内容及其法律后果的解释说明”。保险合同第54页“请阅读并摘抄以下内容”中,只是当事人对阅读了保险条款、产品说明书、投保提示书的确认,对了解产品的特点和保单利益的不确定性的确认,并不具有山东省高级人民法院关于印发审理保险合同纠纷案件若干问题意见(试行)通知第11条所规定的“投保人声明”的效力,并不是“投保人对免责条款的概念、内容、及其法律后果均已明了”的确认,目前没有任何证据证明保险人对免责条款的概念、内容尤其是法律后果向投保人进行过解释说明。

    根据最高人民法院研究室关于对保险法第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复,保险法规定明确说明义务的目的在于使投保人明了免责条款的真实含义和法律后果。但是目前没有任何证据证明保险人曾经对免责条款的概念、内容尤其是法律后果进行过解释说明,电话回访不能证明保险人尽到了“概念、内容及法律后果”的说明义务,投保人所说的了解免责条款不是对保险人尽到解释说明义务的确认,该电话回访中投保人未明确承认是对免责条款的概念、内容、法律后果都已经明了。

    证人也明确说明没有对概念、内容及法律后果进行过解释说明,投保人只是遵照保险公司代理员的嘱咐回答的电话回访。事实上当时投保人对于免责条款是什么,合同中是怎么规定的都不知道。所以,退一步讲,即使认为该电话回访构成保险人对投保人尽到明确说明义务的确认,那么根据保险法解释二第 13条第二款及山东省高级人民法院审理意见第11条第2款之规定,由证据证明保险人未实际进行明确说明,也不能认定保险人履行了明确说明义务。

    综上,保险人没有对免责条款尽到法定的提示义务和明确说明义务,该免责条款对当事人不生效,被告应当向原告支付保险金。

    【裁判结果】

    经过我们的不懈努力,法院最终做出了有利于张某的判决:限被告某公司于本判决生效之日起十日内向原告张某支付保险理赔金110000元(其中阳光人寿附加万能重大疾病保险C款保险金100000元,阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险A款保险金10000元)。由于阳光人寿附加账户式意外伤害保险金80000元是以被保险人意外身故或意外残疾或意外烧烫伤为给付保险金的条件,因此,这部分保险金在该案中未支持,但张某在评残后另诉保险公司,该80000元同样得到了法院的支持。

    张某的妻子对这样的判决结果非常满意,大大缓解了他们的经济负担。

    【案件点评】

    在世界经济蓬勃发展的今天,人们越来越追求保险合同交易的迅捷化、简便化、更高的经济效率以及更低的交易成本,这必然导致保险合同中格式条款的普遍适用。但是,由于保险合同双方交易地位和实力的悬殊、法律方面存在缺陷、格式条款先天存在的非协商性和单方拟定性等原因,保险公司提供的格式条款存在着诸多问题,保险公司通过格式条款损害投保者利益的案例和现象也层出不穷。本案就是一种情形。为了更好的维护投保人的合法权益,法律对保险公司的提示和说明义务也提出了更高的要求。这也给投保人敲响了警钟,在订立保险合同时务必要仔细阅读保险条款,明确自己的权利义务,尤其是保险公司的责任免除条款。

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